Động kinh 01

1. ĐẠI CƯƠNG

Ðộng kinh là những cơn ngắn, định hình, đột khởi, có khuynh hướng chu kỳ và tái phát do sự phóng điện đột ngột quá mức từ vỏ não hoặc qua vỏ não của những nhóm nơron, gây rối loạn chức năng của thần kinh trung ương (cơn vận động, cảm giác, giác quan, thực vật, …), điện não đồ ghi được các đợt sóng kich phát. Mất ý thức cũng là biểu hiện thường gặp trong hoặc sau cơn.
Ðịnh nghĩa trên đồng thời cũng là tiêu chuẩn chẩn đoán.
Động kinh là một bệnh lý tương đối phổ biến, tỷ lệ mắc mới trong cộng đồng là 80/100000 dân, tỷ lệ hiện mắc khoảng 4-10/1000 dân. Bệnh ảnh hưởng đến mọi nơi trên thế giới và có thể ảnh hưởng đến mọi tầng lớp. Khoảng 40% bệnh nhân động kinh xuất hiện khi dưới 16 tuổi và khoảng 20% trên 65 tuổi.
Động kinh có thể đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân. Khi lên cơn bệnh nhân thường té ngã, mất ý thức, do đó bệnh nhân tự gây chấn thương, bị tai nạn giao thông, tai nạn nghề nghiệp…Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân động kinh cao hơn 2-3 lần người bình thường.

2. PHÂN LOẠI ĐỘNG KINH

Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 1981.

2.1. Theo lâm sàng

Cơn cục bộ

• Cơn cục bộ đơn thuần (vận động, cảm giác, thần kinh thực vật).
• Cơn cục bộ phức tạp.
• Cục bộ toàn bộ hóa.

Cơn toàn thể

• Cơn vắng ý thức (cơn bé).
• Cơn cứng – giật cơ (cơn lớn).
• Cơn giật cơ.
• Các cơn co giật
• Cơn mất trương lực.
• Cơn co cứng cơ.

Cơn bổ sung

• Ðộng kinh liên tục.
• Trạng thái động kinh.
• Cơn không xếp loại.

2.2. Theo nguyên nhân

• Ðộng kinh triệu chứng – tổn thương thực thể khu trú ở não.
• Ðộng kinh nguyên phát (vô căn).

2.3. Theo điện não đồ

• Loại phóng điện kịch phát khu trú là động kinh cục bộ.
• Loại cơn biểu hiện các đợt phóng điện kịch phát, đồng thời đối xứng, lan tỏa hai bên, loại này tương ứng với cơn toàn thể.

3. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.1. Cơn cục bộ

• Cơn động kinh cục bộ đơn thuần vận động (cơn Bravais – Jackson) do tổn thương thùy trán lên (vận động) giật khu trú nửa người, lan từ phần này đến phần khác gọi là hành trình Jackson tay – chân – mặt ; lưỡi – mặt – tay ; chân – mặt – tay. Mất ý thức thường xãy ra khi lan lên mặt. Vị trí khởi đầu có giá trị định khu tổn thương. Sau cơn có thể có liệt gọi là liệt Todd, nó sẽ thoái lui trong vài giờ.
• Cơn cục bộ cảm giác ít gặp hơn có khi đi kèm cơn vận động.
• Cơn động kinh thực vật (động kinh não trung gian). Có hoặc không có mất ý thức, đỏ bừng mặt và cổ, vã mồ hôi có khi chỉ nửa người, sởn gai ốc, tim đập chậm hoặc nhanh, đột ngột hạ huyết áp, nấc, ngáp, sốt, ớn lạnh, đau bụng…

Cơn cục bộ phức tạp (động kinh thái dương, cơn tâm thần -vận động) gồm các nhóm triệu chứng sau:

• Các ảo giác: Ngửi mùi khó chịu, vị khó chịu, nhìn thấy cảnh như xa la û(trong giấc mộng), cảm giác chưa nhìn thấy, sợ, lo âu, cười ép buộc…
• Ðộng tác tự động: Cơn nhai, liếm miệng, tặc lưỡi, nuốt liên tục, làm các động tác như lái xe, cởi khuy áo, quay đầu mắt từ từ, hát định hình, đi lang thang sau cơn kèm trạng thái mộng mị và có động tác tự động nên dễ gây nguy hiểm cho người khác bằng hành vi phạm pháp, gây án mạng, hiếp dâm, ăn cắp, …

3.2. Cơn cục bộ toàn thể hóa

• Bắt đầu cục bộ thường là vận động chuyển nhanh sang cơn lớn nếu không hỏi kỹ hay không quan sát kỹ thì khó phát hiện. Lúc này cần phải dựa vào điện não đồ (kịch phát một ổ sau toàn bộ hóa ở tất cả các đạo trình) hoặc sau cơn để lại dấu khu trú .

3.3. Cơn toàn thể

3.3.1. Ðộng kinh cơn lớn

Trước khi xảy ra cơn có thể có nhức đầu, đầy hơi, rầu rĩ, lạnh lùng ít giờ hoặc ít ngày. Triệu chứng báo trước (50%) aura thường là bất thường cảm giác, vận động, co cứng cơ chi trên, các ảo giác, rối loạn tâm thần nhưng chỉ kéo dài 1/10 giây. Cơn thật sự có 3 giai đoạn:

• Giai đoạn co cứng: Ðột ngột ngã xuống bất tĩnh nên có thể gây thương tích, các chi duỗi cứng, các ngón tay gấp, đầu ưỡn ngửa quay sang một bên, hàm nghiến chặt có thể cắn vào lưỡi, hai mắt trợn ngược, tím vì không thể thở được do cơ ngực co cứng bất động, tiểu dầm hiếm hơn là đại tiện không tự chủ. Giai đoạn này kéo dài 10-20 giây.
• Giai đoạn giật: Cơ thân và chi giật liên tiếp, ngắn, mạnh, có nhịp; hai mắt giật ngang hoặc giật lên. Có thể cắn phải lưỡi, sùi bọt mép. Giai đoạn này kéo dài 1- 2 phút, ít khi quá 6 phút.
• Giai đoạn duỗi: Hôn mê, các cơ doãi ra, phản xạ gân xương giảm, có thể có Babinski, thở bù lại mạnh, nhanh, ồn ào, thở ngáy sau vài phút tỉnh lại, không nhớ những gì đã xảy ra. Giai đoạn này thường 5-10 phút.

Loại cơn này xuất hiện đầu tiên vào lứa tuổi 10-20 (80% các trường hợp), nếu ít cơn thì đáp ứng tốt với điều trị.

3.3.2. Ðộng kinh cơ bé (cơn vắng ý thức)

Gồm nhiều loại nhưng chung một số đặc điểm là thường gặp ở trẻ em, các cơn ngắn từ 1/10 – 10 giây, nhiều cơn trong ngày. Thường đột ngột mất ý thức hoàn toàn nên bất động, rơi chén đũa khi ăn, ngừng công việc, … Có thể không hoặc mất trương lực, giật cứng cơ … đó là cơn vắng phức tạp. Tuổi thường gặp 3-12 tuổi, tiến triển có 3 khả năng:

• Hết cơn.
• Tiếp tục duy trì cơn 6%.
• Xuất hiện cơn co cứng giật cơ: 40% thường 6 năm sau cơn vắng ý thức. Nếu cơn vắng ý thức đầu tiên sau 7 tuổi thường đáp ứng kém với điều trị, dễ bị kích thích bởi ánh sáng, cũng thường cách ly với xã hội nên tiên lượng xấu.

3.3.3. Cơn giật cơ

• Các cơn giật cơ, chủ yếu cơ lớn và các cơ gấp hai bên, thành nhịp hoặc không, mạnh hoặc nhẹ. Cơn thường ngắn và không có mất ý thức sau cơn

3.3.4. Cơn co giật trẻ em (hội chứng West)

:
Hiếm, gặp ở trẻ 4-7 tháng tuổi có 3 dấu chính sau:

• Co cứng gấp cổ, chi, thân mình.
• Rối loạn ý thức sau cơn.

3.3.5. Cơn tăng trương lực

Co cứng liên tục các cơ hai bên cơ thể, khởi đầu đột ngột hoặc từ từ, từ 10 giây đến 1 phút.
Thường kèm rối loạn ý thức và rối loạn thần kinh thực vật

3.3.6. Cơn mất trương lực (hội chứng Lennox – Gastaut)

Trẻ từ 2 -6 tuổi với tam chứng vắng ý thức không điển hình, cơn cứng, mất trương lực. Suy sụp tâm thần – vận động. Tiên lượng xấu.

3.4. Cơn bổ sung

Ðộng kinh liên tục: Cơn này tiếp cơn kia (nhiều cơn) nhưng giữa các cơn không rối loạn ý thức (cơn vắng ý thức, cơn lớn, Kojewnicow…).
Trạng thái động kinh: Các cơn liên tiếp nhau giữa các cơn bệnh nhân có rối loạn ý thức thường là hôn mê. Thông thường gặp trạng thái động kinh từ động kinh cơn lớn hoặc cơn động kinh cục bộ vận động toàn bộ hóa.

4. CẬN LÂM SÀNG

4.1. Ðiện não đồ

Giúp xác định động kinh, loại cơn, vị trí ở động kinh. Tuy nhiên điện não đồ bình thường không loại được động kinh, ngược lại 10-15% người bình thường có bất thường điện não không bao giờ lên cơn.
Gibbs và Lennox mô tả 3 loại cơn điển hình:

• Ðộng kinh cơn bé: Sóng biên độ cao đỉnh tròn, tần số 3 chu kỳ giây đi kèm nhọn gọi là nhọn – sóng, đồng thời trên tất cả đạo trình.
• Ðộng kinh cơn lớn: Trước cơn một vài giây xuất hiện rải rác sóng chậm biên độ thấp rồi chuyển nhanh thành các nhọn, gai biên độ cao, tần số nhanh trên tất cả các kênh tương ứng với giai đoạn co cứng cơ. Sau 10 – 30 giây các gai tạo thành gai – sóng chậm tương ứng giai đoạn co giật; sau đó tần số gai giảm lần và số lượng sóng chậm nhiều lên ban đầu sóng chậm 3 chu kì giây sau đó 1 chu kì giây tương ứng giai đoạn doãi cơ.
• Ðộng kinh cục bộ phức tạp (động kinh thái dương, tâm thần – vận động). Biểu hiện bằng các sóng chậm, điện thế cao đỉnh vuông, tần số 2 -4 chu kỳ giây. Xen kẻ với sóng nhanh biên độ thấp (do cử động). Loại động kinh này ghi rõ khi ngủ. Ngoài cơn có nhọn 2 pha, 3 pha, sóng (, ( ở vùng thái dương với biên độ cao.
• Có khi phải kích thích để bộc lộ cơn động kinh trên điện não bằng thở sâu, kích thích ánh sáng, tiếng động, ngủ tự nhiên, …

4.2. Các xét nghiệm khác tìm nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt

Như chụp phim sọ, chụp động mạch não, glucose máu, điện giải đồ, dịch não tủy, chụp não cắt lớp vi tính, cộng hưỡng từ não…

5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Nguyên tắc chẩn đoán

Dựa vào lâm sàng và điện não. Việc chẩn đoán tuân theo trình tự ba bước sau:

• Xác định các cơn này là cơn động kinh
• Phân loại các typ co giật theo phân loại quốc tế
• Xác định nguyên nhân nếu có thể

5.2. Chẩn đoán phân biệt

5.2.1. Cơn phân ly

Thường xảy ra trước đông người, cơn kéo dài, hai mí mắt nhắm nhưng nhấp nháy, không hôn mê, sắc mặt không thay đổi, không cắn phải lưỡi, không tiểu dầm, cơn giật hổn độn không thành nhịp. Khám thần kinh bình thường. Một kích thích đột ngột mạnh làm hết cơn. Sau cơn nhớ những gì đã xảy ra. Ðiện não bình thường. Có thể có hysterie – động kinh.

5.2.2. Hạ glucose máu

Ðói bụng, cồn cào, toát mồ hội, co giật, hôn mê. Glucose máu hạ, tỉnh nhanh khi tiêm glucose ưu trương tĩnh mạch.

5.2.3. Tai biến mạch máu não

Tai biến mạch máu não tạm thời, đột ngột, nói khó, rối loạn cảm giác, yếu nửa người, cơn kéo dài hơn động kinh, bệnh nhân thường tỉnh táo.

5.2.4. Cơn ngất

Trước cơn thường có chóng mặt, hạ huyết áp.

5.2.5. Sốt cao co giật ở trẻ em

Là cơn co giật không phải bệnh động kinh, nhưng lặp lại là cơ thể bị động kinh về sau.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Điều trị cơn động kinh

6.1.1. Điều trị ban đầu

• Các cơn co giật ngắn không cần điều trị thuốc cấp cứu
• Nên để bệnh nhân càng dễ chịu càng tốt, thường cho bệnh nhân nằm, bảo vệ đầu, nới quần áo hoặc khăn quàng cổ
• Tránh đề chấn thương đối với bệnh nhân (VD do gần lò sưởi, cầu thang…)
• Không để vật gì vào giữa hai hàm răng
• Khi hết cơn để bệnh nhân tư thế nằm nghiêng, kiểm tra để tránh tắc nghẽn đường thở và không bị thương tổn gì
• Đảm bảo bệnh nhân không bị ngừng thở và duy trì mạch đập
• Nếu bệnh nhân phục hồi hoàn toàn nên an ủi và động viên

6.1.2. Điều trị cơn co giật kéo dài hoặc cơn co giật liên tiếp

Nếu cơn co cứng co giật kéo dài 5-10 phút, thường cho benzodiazepam tiêm tĩnh mạch (hoặc đặt hậu môn):

• Diazepam không pha loãng tiêm tĩnh mạch được cho với tốc độ không quá 2-5mg/phút
• Liều dung nạp tĩnh mạch hoặc đặt hậu môn ở người lớn là 10-30mg
• Ở trẻ em liều dung nạp tĩnh mạch tương đương là 0,2-0,3mg/kg
• Lorazepam tĩnh mạch là một lựa chọn thay thể: liều dùng 4mg cho người lớn và 0,1mg/kh cho trẻ em

6.1.3. Các cơn co giật liên tiếp

Điều trị cấp cứu sau cơn co giật đầu tiên được tiến hành nhằm ngăn ngừa các cơn tiếp theo. Clobazam đường uống 10-20mg thường được lựa chọn, thuốc tác dụng trong 1-2 h kéo dài 12-24h

6.1.4. Ðiều trị trạng thái động kinh

Định nghĩa: Là hiện tượng lặp đi lặp lại cac cơn động kinh sau một khoảng thời gian ngắn, trong đó có biến đổi ý thức và/hoặc có các triệu chứng thần kinh nói lên tình trạng mệt mỏi của các tế bào thần kinh ở vỏ não do các phóng lực động kinh gây ra
Phác đồ điều trị trạng thái động kinh co cứng co giật ở người lớn

Giai đoạn sớm của trạng thái động kinh (0-30 phút)

• • Lorazepam 4 mg tiêm liều nạp tĩnh mạch (có thể tiêm nhắc lại một lần)

Giai đoạn trạng thái động kinh đã hình thành (30-60/90 phút) (Nếu tính co giật tiếp tục sau 30 phút) xử trí 1 trong các cách

• Phenobarbital truyền tĩnh mạch liều 10 mg/kg với tốc độ 100 mg/phút hoặc
• Phenytoin truyền tĩnh mạch liều 15 mg/kg với tốc độ 50 mg/phút hoặc
• Fosphenytoin truyền tĩnh mạch liều tương đương với phenytoin liều 15 mg/kg với tốc độ 100 mg/phút hoặc
• Valproate truyền tĩnh mạch liều 25 mg/kg với tốc độ 3-6 mg/kg/phút

Giai đoạn trạng thái động kinh không đáp ứng với điều trị thường quy (> 60/90 phút: gây mê toàn thân)

• Propofol: Liều nạp tĩnh mạch 2 mg/kg, nhắc lại nếu cần, và sau đó tiếp theo bằng cách truyền tĩnh mạch liên tục liều 5-10 mg/kg/giờ khởi đầu, giảm xuống tới liều đủ để duy trì được việc xóa hình ảnh các sóng điện học bùng trên điện não đồ (thường 1-3 mg/kg/giờ) hoặc
• Thiopental: Liều nạp tĩnh mạch 100-250 mg trong vòng 20 giây với các liều nạp bổ xung 50 mg mỗi 2-3 phút tới khi kiểm soát được cơn co giật, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với liều đủ để duy trì được việc xóa hình ảnh các sóng điện học bùng phát trên điện não đồ (thường với liều 3-5 mg/kg/giờ) hoặc
• Midazolam: Liều nạp tĩnh mạch 0,1-0,3 mg/kg với tốc độ không quá 4 mg/phút lúc khởi đầu, sau đó truyền tĩnh mạch lieu tục với liều đủ để duy trì được việc xóa hình ảnh các cơn sóng điện học bùng phát trên điện não đồ (thường với liều 0,05-0,4 mg/kg/giờ)

Khi đã kiểm soát được cơn co giật trong vòng 12 giờ, cần giảm dần thuốc gây mê (trong vòng 12 giờ). Nếu cơn co giật tái phát, cần dùng thuốc gây mê toàn than trong vòng 12 giờ nữa, và sau đó thử giảm dần thuốc gây mê lại lần nữa. có thể cân nhắc lại chu kỳ này nhiều lần tới khi kiểm soát được cơn co giật.

6.2. Điều trị lâu dài

6.2.1. Chế độ ăn uống, sinh hoạt, lao động

Không dùng các loại kích thích như cafe, thuốc lá, rượu, gia vị, không được ăn quá nhiều nhất là vào buổi tối. Một số tác giả đề nghị ăn nhiều mỡ, ít hydrat carbon và protein tạo ra tình trạng tăng ceton nên đở động kinh. Thức ngủ đúng giờ tùy theo nghề nghiệp của từng người để tránh mất định hình hoạt động thần kinh trong 24 giờ. Tránh các công việc có thể nguy hiểm cho bệnh nhân hoặc người khác như làm việc trên cao, dưới nước, gần lửa, lái xe, tránh làm việc lâu ngoài nắng vì dễ mất nước và điện giải, không làm việc nơi ánh sáng chói loè như hàn hoặc không nên xem ti vi và chơi trò chơi điện tử lâu vì đó là các kích thích có thể gây lên cơn.

6.2.2. Ðiều trị bằng thuốc

6.2.2.1 Nguyên tắc lựa chọn thuốc kháng động kinh

• Thuốc phải kiểm soát được cơn và hạn chế tác dụng không mong muốn
• Liều sử dụng phải dựa trên trọng lượng bệnh nhân
• Khuyến khích dùng đơn trị liệu, nâng dần liều để đạt tối ưu. Có thể thay đổi thuốc kháng động kinh nếu không tác dụng. Có thể dùng đa trị liệu khi đơn trị liệu không có hiệu quả. Chú ý tương tác thuốc khi phối hợp thuốc kháng động kinh.
• Không có công thức chung cho tất cả các bệnh nhân động kinh mà tùy thuộc vào thể động kinh, kinh nghiệm thầy thuốc, sự chấp nhận của người bệnh và điều kinh tế cũng như tính sẵn có của các thuốc kháng động kinh.
• Bệnh nhân phải được theo dõi thường xuyên để điều chỉnh liều thuốc phù hợp và phát hiện sớm các tác dụng không mong muốn.
• Không ngừng thuốc đột ngột, cần thận trọng khi quyết định ngừng thuốc. Về nguyên tắc, chỉ nghĩ đến việc dừng thuốc sau 2 năm liên tục không có cơn trên lâm sàng.

6.2.2.2 Lựa chọn thuốc kháng động kinh theo cơn động kinh

Cơn co giật cục bộ và cơn co giật toàn thể hóa thứ phát

• Carbamazapin
• valproat, phenytoin hoặc lamotrigin
• phenobarbital

Các cơn co cứng co giật toàn thể hóa

• Valproate
• Carbamazepin, lamotrigin hoặc phenytoin
• phenobarbital

Cơn rung giật cơ

• Valproat
• clonazepam, lamogtrigin

Cơn vắng ý thức

• valproate hoặc ethosuximid

6.2.2.3 Lựa chọn thuốc kháng động kinh theo hội chứng động kinh

Việc lựa chọn thuốc kháng động kinh theo thể động kinh dựa trên sự nhạy cảm đối với từng thể
Thuốc kháng động kinh phổ rộng thích hợp cho bệnh nhân động kinh toàn thể
Các động kinh toàn thể triệu chứng hoặc căn nguyên ẩn thường khó điều trị và hay phải dùng đa trị liệu
Động kinh toàn thể vô căn dễ kiểm soát bằng Valproat (thường đơn trị liệu)
Động kinh cục bộ tùy vị trí ổ động kinh mà khuyên dùng thuốc cho phù hợp:

• Động kinh thùy trán hoặc các cơn vận động xảy ra trong đêm: Carbamazepin/Oxcarbamazepin
• Động kinh thùy trán đồng bộ hóa hai bên: Valproat, lamotrigin, valproat + Lamotrigin, valproat + carbamazepin
• Động kinh thùy chẩm: Valproat
• Động kinh vùng trung tâm : Topiramat
• Động kinh thùy thái dương do xơ hồi hải mã: Carbamazepin/Oxcarbamazepin.

6.2.2.4 Lựa chọn theo nhóm bệnh nhân đặc biệt

Tránh dùng thuôc kháng động kinh có ảnh hưởng đến rối loạn nhận thức cho các bệnh nhân chậm phát triển tâm thần,sa sút trí tuệ, người đang đi học, làm nghiên cứu…
Hạn chế tối đa dùng thuốc kháng động kinh cho phụ nữ có thai
Một số thuốc kháng động kinh có tỷ lệ dị ứng cao hơn thuốc khác: Carbamazepin. lamotrigin, phenytoin
Một số thuốc dùng lâu dài có thể gây loãng xương nên thận trọng dùng cho người cao tuổi: Phenobarbital, phenytoin, carbamazepin
Khi bệnh nhân động kinh có phối hợp với các bệnh khác cần lưu ý có những thuốc có tác dụng điều trị cả hai bệnh (ví dụ valproate có thể có tác dụng với migrain, rối loạn lưỡng cực) trái lại có một số thuốc có thể làm nặng thêm bệnh phối hợp.
Chi phí hàng tháng là một trong các yếu tố quan trọng cần quan tâm trong việc lựa chọn thuốc điều trị

6.2.2.5 Các thuốc kháng động kinh

Các thuốc kháng động kinh chia làm hai nhóm chính là nhóm cổ điển và nhóm mới. Nhưng dù là loại nào khi dùng để hiệu quả cần chỉnh liều thuốc theo cân nặng
Bảng 1. Các thuốc kháng động kinh dùng trên lâm sàng

Tên thuốc Liều dùng cho người lớn Liều dùng cho trẻ em (ngày) Cách dùng (ngày)
Carbamazepin Khởi đầu 100mg vào buổi tối.
Duy trì: 400-1600 mg (tối đa 2400 mg) < 1 tuổi: 100-200 mg
1-5 tuổi: 200-400 mg
5-10 tuổi: 400-600 mg
10-15 tuổi: 600-1000 mg 2-3 lần
Clobazam 10-20 mg, có thể hơn. 3-12 tuổi: 5-10 mg 2 lần
Clonazepam Khởi đầu: 0,25 mg buổi tối
Duy trì: 0.5-4 mg <1 tuổi: 1 mg
1-5 tuổi: 1-2 mg
5-12 tuổi: 1-3 mg 1-2 lần
Ethosuxamid Khởi đầu: 250 mg
Duy trì: 750-2000 mg Khởi đầu: 10-15 mg/kg
Duy trì: 20-40 mg/kg 2-3 lần
Lamotrigin Khởi đầu: 12,5-25 mg
Duy trì: 200-600 mg Phụ thuộc dùng kèm 2 lần
Levetiracetam Khởi đầu: 125-250 mg
Duy trì:750-4000 mg Không dùng cho trẻ em 1-2 lần
Oxacarbazepin Khởi đầu: 600 mg
Duy trì: 900-2400 mg Khởi đầu: 8-10 mg/kg
Duy trì: 30 mg/kg 2 lần
Phenobarbital Khởi đầu: 30 mg
Duy trì: 30-180 mg Trẻ sơ sinh: 3-4 mg
Trẻ em:3-4 mg 1-2 lần
Phenytoin Khởi đầu: 200 mg tối
Duy trì: 200-500 mg 10 mg/kg
1-2 lần
Pregabalin Khởi đầu: 150 mg
Duy trì: 150-600 mg Không dùng cho trẻ em 2 lần
Primidon Khởi đầu:62,5-125 mg
Duy trì: 250-1500 mg Không dùng cho trẻ em 2 lần
Tiagabin Khởi đầu: 15 mg
Duy trì: 30-45 mg Không dùng cho trẻ em 2-3 lần
Topiramat Khởi đầu: 25-50 mg
Duy trì: 100-500 mg Khởi đầu: 0,5-1 mg/kg
Duy trì: 5-9 mg/kg 2 lần
Valproat Khởi đầu: 200-500 mg
Duy trì: 500-3000 mg Khởi đầu:
20 mg/kg (trẻ < 20 kg) 40 mg/kg (trẻ > 20 kg)
Duy trì:
20-30 mg/kg (trẻ < 20 kg) 20-40 mg/kg (trẻ > 20 kg) 2-3 lần
Zonisamid 200-600 mg Khởi đầu: 2-4 mg/kg
Duy trì: 4-8 mg/kg 1-2 lần

6.2.2.6 Theo dõi điều trị và ngừng thuốc

Theo dõi điều trị:
Theo dõi lâm sàng, điện não, chất lượng cuộc sống
Khi không không chế được cơn cần xem lại chẩn đoán, cách sử dụng thuốc (liều, tương tác…), sự tuân thủ điều trị. Có thể cân nhắc chuyển đơn trị liệu 1 thuốc khác trước khi nghĩ đến đa trị liệu và phẫu thuật
Theo dõi tác dụng không mong muốn: Có nhiều tác dụng không mong muốn cần phải theo dõi trong quá trình trị liệu. Có hai loại tác dụng không mong muốn cần phải lưu ý là phản ứng đặc ứng và các tai biến khi quá liều
• Các phản ứng đặc ứng: phản ứng phản vệ không liên quan đến liều. Phản ứng này liên quan đến từng cá thể và tùy thuộc loại thuốc. Khi có phản ứng kiểu này phải dừng thuốc
• Các tai biến do dùng thuốc quá liều: Bao gồm quá liều cấp tính (thường biểu hiện bằng các triệu chứng ngộ độc) và quá liều mạn tính (thường biểu hiện bằng ức chế tâm thần vận động).
Ngừng thuốc
Có thể ngừng thuốc sau 2 năm (hoặc hơn) khi không có cơn trên lâm sàng và điện não đồ bình thường
Giảm liều từ từ trước khi ngừng thuốc, không ngừng thuốc đột ngột
Chú ý hiện tượng lui bệnh giả tạo (bệnh nhân không khai các cơn).

6.2.3. Ðiều trị phẫu thuật

Ðộng kinh cục bộ không có tổn thương lan rộng.
Ðộng kinh cục bộ toàn bộ hóa.
Dị dạng mạch ở nông, u não.

7. DIỄN BIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG

Thay đổi tùy theo thể, nguyên nhân, tổn thương não bộ hay ảnh hưởng đến não bộ. Ðộng kinh ở trẻ 8-10 tuổi diễn biến tốt hơn ở người lớn vì ở người lớn thường có tổn thương thực thể ở não nên rối loạn tâm thần sớm hơn. Có 5 loại diễn biến sau:
Tăng tính chất và cường độ cơn, vì vậy phải đếm số cơn.
Cơn từ ban ngày chuyển sang ban đêm thì nguy hiểm và nặng, vì khi lên cơn không ai biết.
Chuyển thể lâm sàng: Lúc đầu cơn nhỏ khi trưởng thành lại cơn lớn, cục bộ thành toàn bộ hóa là nặng hơn. Hoặc tăng nhịp điệu của cơn thành hai thể động kinh liên tục hoặc trạng thái động kinh, dẫn đến mê, phù não, rối loạn thần kinh thực vật.
Xuất hiện triệu chứng khu trú ngay sau cơn: Thấy dấu khu trú điều này quan trọng để phát hiện động kinh cục bộ toàn bộ hóa. Nên ngay sau cơn phải khám thần kinh kỹ để phát hiện được tổn thương khu trú.
Có những thay đổi về tâm thần, sa sút trí tuệ.

8. DỰ PHÒNG

8.1. Dự phòng cấp 1

Hạn chế các nguyên nhân gây ra động kinh

8.1.1. Quá trình mang thai và sinh con

Quản lý thai nghén
Can thiệp phù hợp lúc sinh

8.1.2. Các bệnh nhiễm trùng

Tiêm ngừa các bệnh nhiễm trùng (đặc biệt các bệnh nhiễm trùng não)
Điều trị tích cực các bệnh nhiễm trùng

8.1.3. Các chấn thương

Tai nạn giao thông: mũ bảo hiểm, dụng cụ an toàn lao động và thực hiện tốt bảo hộ lao động
Điều trị tích cực các chấn thương não

8.1.4. Quản lý các bệnh gây động kinh

Quản lý bệnh cao huyết áp, đái đường để giảm các tai biến mạch máu não.
Điều trị tích cực các bệnh lý não

8.1.5. Các thói quen

Kiểm soát việc uống bia rượu
Tiếp xúc với các chất độc như chì, xăng thơm

8.2. Dự phòng cấp 2

(Hạn chế các cơn động kinh xảy ra)
Tuân thủ điều trị
Kiểm soát các yếu tố kích thích lên cơn động kinh

8.3. Dự phòng cấp 3

Hạn chế các biến chứng của động kinh
Các biến chứng cơ thể

Hạn chế các hoạt động: leo cao, tiếp xúc vớiánh sáng nhấp nháy
Các biến chứng về tâm thần
Chọn ngành ngề phù hợp với bệnh nhân.
Các liệu pháp tâm lý để giải quyết các vấn đề trong cuộc sống.
Uống thuốc phù hợp động kinh
Tuân thủ điều tri

9. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn thần kinh trường Đại học Y Hà Nội, 2005. Động kinh, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, Việt Nam.
2. Charles P. Warlow, 2006. The Lancet Handbook of Treatment in Neurology. 1st edition, elservier, Singapore, 432 pages.
3. Engel, Jerome, 2008. Epilepsy : a comprehensive textbook. 2nd edition, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA.
4. Holmes, Thomas R, 2008. Handbook of epilepsy. 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA.